Originalne hiruške tehnike – istraživački rad

(3)

Nov način reinsercije tetive duge glave bicepsa kod njene rupture (originalna tehnika)

Izložena:

1. IX Congress J.U.O.T., Novi Sad, YU,1986
2. S.I.C.O.T., Monteal, Canada, 1990
3. XII Kongres ortopeda i traumatologa Jugoslavije, Kladovo,2001

Publikovana:

1. Acta Orthop. Iug., 1986
2. Acta Orthop. Iug., 1994

Pogledaj širi opis: Tehnika reinsercije tetive duge glave bicepsa

(4)

”Elastićna fiksacija” lateralnog kraja klavikule končanim šavovima kod akromioklavikularnih dislokacija (originalna tehnika)

Izložena:

1. East and West combined Orthopaedic Meeting in Belgrade,1988
2. IV International Conference on Surgery of the Shoulder, New York, 1989
3. 5th Congress of the European Society of the Shoulder and the Elbow, Wurzburg, Germany, 1991
4. Serbia and Montenegro European congress of physical and rehabilitation medicine, Igalo, 2006
5. 17 European congress of physical and rehabilitation medicine,Venice, 2010

Publikovana:

1. M.Post, B.F. Morrey and R. Hawkins (ed), Surgery of the Shoulder, Mosby Year Book, Chicago, 1990

Pogledaj širi opis: Povrede akromioklavikulanog zgloba

(5)

Hirurško rešavanje zadnje, nevoljne subluksacije ramena (originalna tehnika)

Izložena:

1. I Kongres SOTA, Beograd, 2008

Publikovana:

Još nije publikovana

Pogledaj širi opis: Zadnja nevoljna subluksacija ramena

(6)

Radikalni hirurški pristup u lečenju hronične, kompletne rupture rotator cuff-a – hirurgija u tri nivoa (originalna tehnika)

Izložena:

1. IX Congress J.U.O.T., Novi Sad, YU,1986
2. 19th World Congress, Seoul, Korea, 1993
3. II Kongres SOTA, Novi Sad, 2010

Publikovana:

1. SMG god.1 (XXIII) Beograd 1986
2. Acta Orthop. Iug., 1994

Pogledaj širi opis: Rupture manžete rotatora ramena

(7)

Hirurško rešavanje hroničnih ruptura Achillove tetive (originalna tehnika)

Izložena:
Nije izložena

Publikovana:
Još nije publikovana

Ruptura Ahilove tetive – hirurško lečenje

Originalna tehnika: Dr Vladimir Vukov

Ahilova tetiva je bitna struktura u čoveka. Ona omogućuje stajanje na prstima, trčanje, skakanje, normalno hodanje, penjenje i silaženje niz stepenice. To je izuzetno jaka struktura te može da izdrži i veću težinu od težine domaćina.

Ipak dešava se dosta često da nastane njena ruptura (kidanje) bilo zbog hroničnog zapaljenja, zbog koga ona postaje zadebljala, krta i bolna, ili kod potpuno zdrave tetive izložene iznenadnoj, prekomerno snažnoj kontrakciji, najčešće pri sportskim aktivnostima. U momentu kidanja tetive pacijenti obično govore da su čuli prasak iza sebe – kao „pucanje“ bičem, i osetili kao da ih je nešto ili neko snažno udario iznad pete. Istovremeno sa ovom povredom nastaje bol, otok i gubitak funkcije stopala. Normalan hod je neizvodljiv, pogotovo trčanje, skakanje, i stajanje na prstima stopala.

Klinička slika rupturirane (pokidane) tetive je tipična. Na mestu prekida, dva do tri prsta iznad pete, uočava se i pipa jasno udubljenje dužine 2-3 cm, jer tetiva više nije zategnuta a pokidani krajevi su razvučeni. Okolina je otečena i bolno osetljiva.

Ukoliko se kod ovakve povrede sprovede neoperativno lečenje ne može se očekivati maksimalno vraćanje snage toj nozi, a često zaostaje i delimično ograničenje pokreta u skočnom zglobu. Naime neoperativno lečenje zahteva imobilizaciju skočnog zgloba sa ispruženim stopalom (pozicija stopala u equinusu) da bi se postigao koliko-toliko kontakt krajeva pokidane tetive. Ovakva pozicija se održava nekoliko nedelja da bi se potom postepeno vraćalo stopalo u normalnu poziciju koristeći specijalnu ortozu – čizmu sa zglobom. Još su lošiji rezultati ako se koristi imobilizacija gipsom. Delimično ukočenje zgloba (kontraktura) prati ovakvo lečenje te po zarastanju tetive potreban je dug period fizikalne terapije radi postizanja zadovoljavajućih pokreta u skočnom zglobu. Lečenje na ovakav način obično traje oko 6 meseci. Ožiljak na mestu srastanja krajeva tetive je tvrd i krt, ne više elastičan kao ostali deo tetive te treba izbegavati napore sa tom nogom jer ne retko dolazi do ponovnog pucanja tetive (reruptura) na ranijem mestu.

Ja uvek ovakvu povredu lečim operativnim putem (osim kod pacijenata koji iz drugih razloga ne mogu da se operišu) jer je samo prilikom otvorene hirurgije moguće u potpunosti rekonstruisati mesto kidanja tetive. Pacijenti izlaze iz operacione sale sa pozicijom (dorsifleksiom) stopala od 90 stepeni u odnosu na podkolenicu, i bez gipsane imobilizacije. Pažljive voljne pokrete dorsifleksije u skočnom zglobu pacijent počinje da izvodi već sutradan po operaciji. Plantarna fleksija se voljno ne izvodi. Pacijent pušta da stopalo samo padne pod dejstvom gravitacije.
Posle 8 nedelja dozvoljen je pažljiv oslonac na operisanu nogu uz pomoć štaka, a posle 3 meseca od operacije hod je normalan, bez pomagala. Fizikalna terapija se sprovodi ambulantno. Ukupno lečenje traje 3,5 do 4 meseca. Dobro uradjena operacija isključuje ponovno pucanje tetive na ranijem mestu jer ne postoji čvrsto i krto ožiljno tkivo. Ne postoji kontraktura skočnog zgloba jer stopalo nije ni jedan dan postavljeno u ekvinus poziciju, a pokreti počinju odmah po operaciji.
Operisani se vraćaju ranijim poslovima i sportskim aktivnostima sa punim povratkom snage u toj nozi i normalnom funkcijom skočnog zgloba.

Introperativni nalaz akutne rupture Achillove tetive.

14 dana posle operacije akutne rupture Achillove tetive. Moguća aktivna dorsifleksia od 90 stepeni. (Dan posle operacije dozvoljena pažljiva voljna dorsifleksija. Plantarna fleksija samo pod dejstvom gravitacije).

Kod hroničnih slučajeva, odnosno kod pojave reruptura (ponovnog pucanja), zavisno od stanja tetive, radi se nekoliko tipova operacija kada se koristi neoštećeni deo Ahilove tetive, ili se koriste okolne tetivne strukture, kojima se premošćuje postojeći defekt. Ja koristim specifičnu “pletenicu” od tri trake fascie late, postojeće strukture na spoljašnjoj strani nadkolenica, kojom premošćujem i popunjujem defekt na Ahilovoj tetivi. Ova originalna tehnika se pokazala veoma delotvornom.

1. Dorsalni pristup tetivi sa rerupturom (dva puta operisana posle ponovnog pucanja)

Detaljni debridman devitalizovanog tkiva; upletene trake širine 1cm, od fascie late sa iste noge.

Premošćen defekt tetive sa fasciom latom kroz vrh kalkaneusa do u zdrav deo proksimalnog kraja tetive, ili u distalni kraj mišića.

Rekonstrukcija dubokih slojeva operativne rane

Dva meseca posle operacije. Minimalan ožiljak zbog intradermalnog šava. Ekstenzija stopala preko 90 stepeni. Fleksija stopala vrlo dobra. Pacijent se upućuje na fizikalnu terapiju. Hod sa štakama do isteka 3 meseca.

(8)

Simultaneous Fractures of the Distal End of the Radius and the Scaphoid Bone (istraživački rad)

Publikovana:
Journal of Orthopaedic Trauma, Vol.2. No.2, pp 120-123, 1988

(9)

Evaluacija uporednih rezultata hirurškog lečenja akromioklavikularne dislokacije III stepena tehnikama po phemisteru i vukovu (istraživački rad)

Autor: dr Vladimir Vukov

UVOD

U svojim izlaganjima o iščašenju akromioklavikularnog zgloba i njegovom lečenju, Hipokrat 1 je rekao: “ Kod povrede ovoga zgloba zaostaje deformitet, jer kost ne može da se vrati na svoje mesto”. Ova izjava je očigledno prihvaćena kao izazov, jer je do danas objavljeno mnoštvo tehnika i njihovih modifikacija u cilju stabilizacije ovog zgloba, više nego i za jedan mali zglob ljudskog tela.
U pogledu pristupa lečenju povreda ovoga zgloba i danas se vode polemike, pogotovo posle pojave radova koji promovišu “zanemarivanje povrede”, odnosno, imedijatni fizikalni tretman ^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11}
Mi dajemo prednost hirurškom lečenju ovih povreda i koristimo ga u svim slučajevima trećeg stepena povrede, u nekim slučajevima drugog stepena (kod upornih bolova uprkos fizikalnom tretmanu, kod slučajeva kada lateralni kraj klavikule najaši na akromion i ostane fiksiran u toj poziciji, kod slučajeva zadnje dislokacije akromioklavikularnog zgloba gde je zbog upornog žarećeg bola uz tu stranu vrata intervencija uvek neophodna, i kod zastarelih dislokacija zbog bolova, slabosti ramena ili estetskog unakaženja.
Ovim radom želeli smo da damo uporednu analizu rezultata lečenja akutnih povreda akromioklavikularnog zgloba III stepena dvema hirurškim tehnikama: po Phemisteru ⁹ i po Vukovu. ¹²

MATERIJAL I METOD

U ovoj studiji ukupno je ispitivano 70 operisanih pacijenata.  35 je operisano tehnikom po Phemisteru, a drugih 35 tehnikom  po Vukovu. U obe grupe izabrali smo po 35 akutnih povreda III stepena. Trudili smo se da izaberemo podjednake starosne grupe pacijenata za obe tehnike. Raspon godina starosti je iznosio od 18 do 54, sa predominacijom druge i treće decenije.

Phemisterova tehnika je dobro poznata i sastoji se u  detaljanom debridmanu zglobne kapsule i fibroznih elemenata diskoida, u  repoziciji zgloba, i njegovoj stabilizaciji sa dve Kirschnerove igle transakromialno.⁹  Kod ovih pacijenata  uradjen je i debridman pokidanih korakoklavikularnih ligamenata. Postoperativno, pacijenti su 6 nedelja  imobilisani  mitelom. Kirschnerove igle su vadjene krajem  šeste nedelje. Za vreme poslednje 2 nedelje nošenja mitele pacijentima su ordinirane vežbe za lakat i vežbe za rame sa elevacijom ruke do 50 stepeni.

REZULTATI

Postoperativno praćenje pacijenata je trajalo godinu dana. Pacijente smo kontrolisali posle 2, 6 i 12 meseci od operacije. Testovi su se odnosili na:

1. radiografsko ispitivanje
2. radijus pokreta u ramenu (antefleksija, abdukcija)
3. na snagu ramena
4. prisustvo bola

Posebno smo analizirali:

1. dužinu imobilizacije
2. vreme otpočinjanja fizikalne terapije
3. dužinu fizikalne terapije
4. ukupno vreme lečenja (od operacije do povratka na raniji posao).

U grupi gde je korišćena  Phemisterova tehnika (35 pacijenata),  pri prvom ispitivanju posle 2 meseca od operacije,  22 pacijenta je bilo jos uvek na  fizikalnom tretmanu i sa  nepotpunim pokretima u operisanom ramenu i tolerantnim bolom.  Snaga operisanog ramena je bila nešto slabija kod 11 ispitanika. 

U grupi gde je korišćena  tehnika po Vukovu (35 pacijenata) pri prvom ispitivanju posle
2 meseca od operacije,   14 pacijenata je još uvek bilo na fizikalnom tretmanu dok su ostali  pacijenti bili završili rehabilitaciono lečenje i vratili  se poslu i svakodnevnim aktivnostima.  Svih 14 pacijenata imalo je nepotpune pokrete u operisanom ramenu sa tolerantnim bolom. Snaga ramena je bila nešto slabija.

Kod 4 pacijenta iz ove grupe, posle par dana od operacije, pojavio se žareći bol u predelu lateralnog kraja klavikule, koji je zračio uz tu stranu vrata. Bol je spontano prestao kod sve četvorice posle 3-4 nedlje.

Pri ispitivanju posle 6 meseci od operacije, u grupi gde je korišćena  Phemisterova tehnika,  8  pacijenta imalo je nepotpune pokrete u ramenu i povremene tolerantne bolove. 

U grupi gde je korišćena  tehnika po Vukovu,  3 pacijenta su imala nepotpune pokrete u ramenu i povremene tolerantne bolove. 

Pri ispitivanju posle 12 meseci od operacije u grupi gde je korišćena  Phemisterova tehnika,  kod 4 pacijenta nije doslo do poboljšanja pokreta, a  2 pacijenta se žalilo na prisustvo povremenog tolerantnog bola u nivou a.k. zgloba.

U grupi gde je korišćena  tehnika po Vukovu,  kod sva 3 pacijenta nije došlo do poboljšanja pokreta, a 2 pacijenta se žalilo na povremeni bol pri većem opterećenju ramena.

Kod obe grupe ispitanika uporedivali smo:

• dužinu imobilizacije
• vreme otpočinjanja fizikalne terapije
• trajanje fizikalne terapije
• vreme potrebno za celokupno lečenje

Duzinu imobilizacije: kod pacijenata kod kojih  je primenjena tehnika po Phemisteru dužina imobilizacije je standardno iznosila 6 nedelja  (mitella). Kod pacijenata  gde je korišćena tehnika po Vukovu imobilizaija je trajala u proseku  2,5  nedelje (mitella).

Vreme otpočinjanja  fizikalne terapije: Kod pacijenata gde je korišćena tehnika po Phemisteru fizikalni tretman je otpočinjao posle 4 nedelje od operacije, a kod grupe pacijenata koji su operisani tehnikom po Vukovu sa fizikalnim tretmanom se otpočinjalo po vadjenju drenova – posle 3 dana od OP.

Duzina fizikalne terapije,  je kod tehnike po Phemisteru iznosila od 30-90 dana
( u proseku 60 dana), a kod tehnike po Vukovu od 10-60 dana ( u proseku 30 dana). 

Ukupnu dužinu lečenja operisanih pacijenata smo uporedjivali  posmatrajući  dve podgrupe u odnosnu na godine starosti: 

Kod pacijenata mladjih od 25 godina, koji su operisani tehnikom po Phemisteru, celokupno lečenje je  trajalo od 65-80 dana (u proseku 72.5 dana), a kod onih gde je primenjena tehnika po Vukovu od 25-40 dana (u proseku 32.5 dana).

Kod pacijenata preko 35 godina, koji su operisani tehnikom po Phemisteru, celokupno lečenje je trajalo od 75-120 dana (u proseku 97.5 dana), a kod onih gde je primenjena tehnika po Vukovu od 65-105 dana (u proseku 85 dana).    

Analizirajući radiograografije posle 2 i 6 i 12 meseci od operacije uočili smo da ni u jednoj grupi nije došlo do promene pozicije klavikule postignute hirurškom intervencijom.  Takodje, obe tehnike su dale zadovoljavajuću stabilnost lateralnog kraja klavikule.

Od komplikacija smo imali kad 2 pacijenta migraciju Kirschner-ovih igala  put lateralno sa odizanjem kože (kod Phemisterove tehnike). Kod 4 pacijenta gde je primenjena tehnika po Vukovu, pojavio se već pomenuti žareći bol u predelu lateralnog kraja klavikule zračeći uz tu stranu vrata, koji se spontano povukao posle 3-4  nedelje. Sva četiri  pacijenta su bila  u četvrtoj, odnosno petoj deceniji života.  Ostalih komplikacija nismo imali.

DISKUSIJA

U ovoj komparativnoj studiji analizirano je 70 pacijenata sa akromioklavikularnom dislokacijom III stepena, koji su operativno lečeni tehnikom po Phemisteru, i tehnikom po Vukovu.   Phemisterovu tehniku smo izabrali za uporedjenje, jer je smatramo izuzetno kvalitetnom i sigurnom, i najčešće korišćenom hirurškom tehnikom za ovu povredu od strane naših ortopeda.

Iskustvo sa tehnikom po Vukovu datira od 1986 godine i pretstavlja nov način stabilizacije lateralnog kraja klavikule končanim šavovima za korakoakromialni ligament, stvarajući tako elastičnu fiksaciju. Ova tehnika je izložena prvi put u Beogradu 1988 godine na  East and West combined Orthopaedic Meeting,  na
IV International Conference on Surgery of the Shoulder, u New York-u, 1989 godine. Publikovana je u monografiji M.Post, B.F. Morrey and R. Hawkins (ed), Surgery of the Shoulder, Mosby Year Book, Chicago, 1990.

U proteklih 17 godina, ovom tehnikom je operisano 76 pacijenata sa povredom a.k. zgloba:  46 slučajeva a.k. povrede III stepena, 13 slučajeva a.k. povrede II stepena, 8 slučajeva zadnje dislokacije a.k. zgloba i 9 zastarelih slučajeva dislokacije III stepena (hronicitet ovih slučajeva se kretao od 3 meseca do 7 godina) Testirajuci 4 parametra (poziciju lateralnog kraja klavikule na radiografiji, radijus pokreta, snagu ramena i prisustvo bola) posle 2, 6, i 12 meseci od operacije pratili smo anatomski i funkcionalni oporavak operisanog ramena. Prateci druga 4 parametra (duzinu imobilizacije, vreme otpočinjanja fizikalne terapije,  trajanje fizikalne terapije i ukupno vreme lečenja) želeli smo da vidimo kojom operativnom tehnikom postižemo brže izlečenje i pacijenta vraćamo ranijem poslu odnosno ranijim aktivnostima. Što kraće lečenje je naročito značajno za aktivne sportiste koji su često podložni ovoj povredi.

Analizirajuci dobijene rezultete potvrdili smo naše višegodisnje kliničko iskustvo da se tehnikom po Vukovu, kod mladjih ljudi do 25 godina starosti,  naročito sportista,  postiže veoma brzo izlečenje. Parametri koje smo analizirali omogućili su nam da lakše sagledamo uzroke koji dovode do ove prednosti

1. Kod tehnike po Vukovu se radi o elastičnoj fiksaciji lateralnog kraja klavikule za korakoakromialni ligament. Zbog toga je moguće veoma brzo otpočeti sa aktivnim pokretima abdukcije i antefleksije u ramenu bez bojazni za pucanje ove veze.vreme otpočinjanja fizikalne terapije

2. Minimalna resekcija lateralnog kraja klavikule povećava zglobni prostor te, otklanjajući mogucnost sudara lateralnog kraja klavikule sa akromionom, sa svoje strane značajno doprinosi mogućnosti ranog uključivanja početnih vežbi.

Uočili smo da dužina rehabilitacije, odnosno trajanje ukupnog lečenja zavisi od tehnike koja je primenjena, a posebno od godina starosti pacijenta.

1. Smatramo da rigidna akromio-klavikularna veza kod Phemisterove tehnike uslovljava nešto kasnije uključivanje fizikalne terapije.
2. Druga operacija, radi vadjenja Kirschnerovih igala, takodje utiče na produženje postoperativnog toka, odnosno na celokupno lečenje.
3. Delimična kontraktura zgloba ramena posle perioda imobilizacije sama po sebi takodje utiče na dužinu lečenja.
4. Smatramo da otsustvo minimalne resekcije lateralnog kraja klavikule takodje utiče na sporije napredovanje fizikalne terapije i na pojavu bolova u ovom zglobu.

Želimo da naglasimo da lečenje ove povrede  kod pacijenata do 25 godina starosti traje u proseku oko 40 dana kraće kod primene tehnike po Vukovu u odnosu na tehniku po Phemisteru. Kod starijih pacijenata, preko 35 godina starosti, nema značajnije razlike u dužini lečenja, bez obzira na primenjenu tehniku. 

ZAKLJUČAK

Na osnovu dobijenih rezultata i njihove uporedne analize možemo zaključiti: 

1. da se sa obe tehnike postiže kvalitetna stabilnost lateralnog kraja klavikule,
2. da je prosečna dužina lečenja kod pacijenata do 25 godina starosti značajno različita uporedjujući Phemister-ovu tehniku i tehniku po Vukovu i to u korist ove poslednje,
3. da nema značajne razlike u dužini lečenja kod pacijenata preko 35 godina uporedjujući obe tehnike,

Prateći gornje zaključke predlažemo korišćenje tehnike po Vukovu kod akromioklavikularnih povreda koje zahtevaju hiruršku intervenciju a u pitanju su pacijenti do 25 godina starosti. Zbog značajno kraćeg trajanja lečenja ova tehnika je naročito pogodna kod sportista.
Kod pacijenata preko 35 godina dajemo prednost Phemisterovoj tehnici obzirom da je sigurna i lakša za izvodjenje.

LITERATURA

1. Adams, F.L.: The Genuine Work of Hippocrates. vols. 1,2 New York, William Wood, 1886
2. Accardo N.J.: The Gured-Mumford procedure for acromioclavicular dislocations. Bull Tulane Univ Med Facility 1951; 43A:379-391.
3. Allman F.L.: Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Jt Surg 1967; 49A:774-784.
4. Bosworth B.M.: Acromioclavicular separation. New method of repair. Surg Gynecol Obstet 1941; 73:866-871.
5. Glick J.M., Milburn L.J., Haggerty J.F., et all: Dislocated acromioclavicular joint. Follow-up on 35 unreducted acromioclavicular dislocations. Am J Sports Med 1977; 5:264-270.
6. Gurd F.B.: The tretment of complete dislocation of the outer end of the clavicle. An hitherto underscribed operation. Ann Surg 1941; 113:1094-1098.
7. Mumford E.B.: Acromioclavicular dislocation. J Bone Jt Surg 1941; 23:799-802.
8. Neviaser R.J.: Injuries to the clavicle and acromioclavicular joint. Orthop Clin North Am 1987; 18.
9. Phemister D.B.: The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint by open reduction and threaded wire fixation. J Bone Jt Surg 1942; 24:166-168.
10. Rockwood C.A., Green D.P.: Fractures. ed 1. vol1. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1975.
11. Urist M.R.: The treatment of dislocation of the acormioclavicular joint. Am J Surg 1959; 98:423-431.
12. Vukov V.: Clinical experience with a new way of clavicle fixation in acromioaclavicular injuries. In ed. Surgery of the Shoulder, Melvin Post, Bernard F. Morrey, Richard j. Hawkins, Mosby Year Book, 1990.

(10)

Shoulder arthroplasty for fractures and significance of early rehabilitation (istraživački rad)

Publikovana:
Acta Med Nais, 2008; 25 (1: 47-53)