Paraliza m. serratus anterior-a

Paraliza m. serratus anterior-a – hirurško lečenje

Acta orthopaedica Iugosalvica, 26 (1995) 1 p. 9-13

Isolated Serratus Anterior Paralysis: A simple Surgical Procedure to reestablish Scapulo-humeral Dynamics

Journal of Orthop. Trauma., Vol.10., No 5, pp 341-347, 1996

Originalna hirurška tehnika: dr Vladimir Vukov

     Izolovana paraliza m. serratus anteriora je prilično redak entitet nastao najčešće kao posledica , direktne ili indirektne traume nerva (n. thoracicus longus), koji oživčava ovaj mišić, kao posledica sportske povrede, virusnog oštećenja nerva i neutvrdjene etiologije.

          Posledica nastale paralize je znatno oštećenje funkcije ramena zbog poremećaja skapulo-torakalnog ritma (vidi gornji meni:  ISTRAŽIVAČKI RAD,  (biomehanika ramena), odnosno, onemogućene rotacije skapule što se manifestuje odizanjem njene medijalne ivice i donjeg ugla od grudnog koša, prilikom pokreta u ramenu. Pokreti antefleksije i abdukcije su slabe snage i mogući samo do oko  90 stepeni, uz bol i osećaj neprijatnosti pri kraju ovih amplituda². Po mišljenju većine autora, ukoliko nepostoji tendencija za spontanim oporavkom, odnosno, ukoliko fizikalna terapija u toku dve godine ne dovede do poboljšanja, odnosno oporavka oštećenog nerva (što se povremeno kontroliše elektromiografijom), potrebno je preduzeti hirurško lečenje³. 

          Do danas je ponudjeno više hirurških metoda za rešavanje serratus anterior paralize, ali ne postoji ni jedna veća serija operisanih pacijenata koja bi značajno potvrdila vrednost jedne odredjene tehnike^4-13. Idealnu proceduru predstavljaju tehnike koje ponovo uspostavljaju skapulo-torakalni ritam, odnosno lateralno pomeranje donjeg ugla lopatice prilikom pokreta u ramenu (rotaciju lopatice) i njeno normalno naleganje na grudni koš. Ovo se postiže prilično komplikovanim hirurškim zahvatima putem transpozicije pojedinih mišića regiona ramena^4-10. 

          Ovim radom želeli smo da prikažemo originalnu hiruršku proceduru kojom je moguće rešiti  izolovanu paralizu serratus anteriora na manje rizičan i  manje komplikovan način. Ovom relativno jednostavnom operacijom uspeli smo da kod naših pacijenata dobijemo dobru funkciju ramena sa punim i bezbolnim pokretima zahvaljujući obnobljenoj rotaciji skapule  praktično bez odizanja njene medijalne ivice.

Materijal i metod

     Ovu hiruršku tehniku primenio kod 7 pacijenata (2 žene i 5 muškaraca, od 21 do 52 godine starosti).   

         Pre operacije pacijenti su bili podvrgnuti fizikalnom tretmanu. Kod prvog pacijenta opraciju smo izveli posle 2 godine bezuspešnog fizikalnog lečenja, kod sledeće četvorice posle 6 meseci, a kod poslednja 2 posle 4 meseca od nastanka kompletne paralize. Značajno je da elektromiografski nalazi (EMG) kod ovih pacijenata nisu pokazivali ni minimalne znake regeneracije nerva.

         Operativni postupak se sastoji u sledećem: Donjem uglu lopatice prilazi se lučnom izcizijom kože prateći njenu unutrašnje-donju ivicu. Na specifičan način se fiksira donji ugao lopatice trakom fascije late širine oko 1cm, ne direktno za rebro ispod ugla, već za jedno rebro niže.

     Tako lopatica nije direktno fiksirana za grudni koš nego preko petlje dužine oko 2-3 cm. Donji ugao lopatice se fiksira u lateralnoj poziciji, odnosno, u rotaciji od 30-40 stepeni.

         Postoperativno, rame se imobiliše trouglom maramom tokom 4 nedelje. Fizikalna terapija počinje posle 3 nedelje od operacije i traje do postizanja punih i nesmetanih pokreta u ramenu. Ovaj tretman obično traje oko 2,5 do 3 meseca od operacije.

Rezultati

     Folow-up period je iznosio od 1-7 godina. Šest pacijenata je postiglo pune i nesmetane pokrete u ramenu. Kod pacijentkinje koja je operisana posle dve godine bezuspešnog fizikalnog lečenja i razvijene kontrakture ramena postignuto je normalno naleganje lopatice na grudni koš ali su pokreti dugo ostali limitirani na 135 stepeni elevacije ruke, da bi se posle 6 meseci uporne fizikalne terapije podigli na 150 stepeni.   Kod jednog pacijenta pojavila se godinu dana posle operacije interkostalna neuralgija koja je smirena sa dve lokalne instilacije Betamethasona sa anestetikom. 

Diskusija

Paraliza serratus anteriora uzrokuje poremećaj mehanizma pokreta u ramenu, tzv. torako-skapularnog ritma. Prilikom pokušaja elevacije ruke nastaje patološko pomeranje donjeg ugla lopatice ka kičmenom stubu i odizanje njene medijalne ivice od grugnog koša.

     Test “guranja zida” kod ovih pacijenata uzrokuje winging skapule (“lepršanje” lopatice)i specifičan tip bola.

     Ovi bizarni pokreti lopatice onemogućuju normalnu skapulo-humeralnu dinamiku te je elevacija ruke smanjene snage i nemoguća iznad horizontalnog nivoa (od 90 stepeni).
     Primetili smo da je aktivna, kompletna elevacija kod ovih pacijenata moguća prilikom manuelne fiksacije donjeg ugla lopatice, u nešto lateralnijoj poziciji (od 30-40 stepeni), odnosno sprečavanjem pomeranja donjeg ugla lopatice ka kičmenom stubu. Fiksiran donji ugao lopatice omogućuje nesmetan dalji pokret ruke do pune elevacije. Ovu manipulaciju nazvali smo „testom manuelne fiksacije“.

     Pozitivnim testom manuelne fiksacije dibija se potvrda za primenu naše originalne metode i uspešan ishodoperacije.

     U cilju postizanja normalne pokretljivosti oštećenog ramena bitno je održati poziciju donjeg ugla skapule utvrdjenu „testom manuelene fiksacije“. Ovo postižemo operativnim putem tako što donji ugao lopatice fiksiramo trakom od fascije late, na distanci od 2-3 cm, za jedno rebro niže, od njenog ugla. Obično za VIII rebro. Traka se provlači kroz načinjen otvor na donjem uglu lopatice na specifičan način (vidi shemu), a potom se obmota oko rebra dajući tako sigurnu fiksaciju na oba mesta.

     Šematski prikaz plasiranja grefona fascije late na donjem uglu lopatice i oko rebra. Lopatica je postavljena u lateralnu poziciju od oko 30 stepeni i povučena za 0,5cm na dole.

     Važno je da se fiksacija donjeg ugla lopatice izvrši u lateralnoj poziciji za oko 30-40 stepeni rotacije upolje. Takodje, prilikom fiksacije donjeg ugla lopatice za rebro traka fascije late treba da bude zategnuta da bi se lopatica spustila za oko 5 mm, što poboljšava njeno naleganje na grudni koš i patološko odizanje njene medijalne ivice.
Dužina petlje od oko 2-3 cm je veoma bitna i čini suštinu procedure. Ova „labava“ fiksacija daje mogućnost za dovoljnu rotaciju skapule, odnosno lateralno pomeranje njenog donjeg ugla, kao važan element dinamike pokreta u ramenu.
Tehnikom „labave“ fiksacije donjeg ugla lopatice omogućujemo restituciju skapulo-torakalnog ritma i time punu, nesmetanu i bezbolnu elevaciju ruke.

     Ovo je suština razlike izmedju ove tehnike i sličnih tehnika kojima se fiksira donji ugao lopatice za VI rebro ili medijalna ivica lopatice za više rebara. Ovim operacijama se sprečava patološko odizanje medijalne ivice lopatice, ali se omogućuje samo delimična elevacija ruke, obzirom da je lopatica direktno fiksirana za rebra i time onemogućena njena lateralna rotacija.
     Smatram da je odlaganje operacije do 2 godine, čekajući eventualni oporavak nerva greška. Posle više meseci poremećenog skapulo-torakalnog ritma javljaju se kao komplikacije lokalni zapaljenski procesi na pojedinim mišićnim insercijama na ramenu, a najčešće i kontraktura u ramenu, obzirom da je kod ovog stanja elevacija ruke moguća samo do 90, eventualno 100 stepeni. Ovo je bio slučaj i sa našim prvim pacijentom koji je operisan posle 2 godine. Rezultat je bio delimično uspešan. Pacijent nije imao bolove pri pokretima i nije više bilo winginga lopatice , ali nije postignuta puna antefleksija i abdukcija. Antefleksija je postignuta do 135 stepeni, a abdukcija do 120.
      Iz ovih razloga ja bih operisao pacijente mnogo ranije ukoliko nema nikakvih naznaka za oporavak nerva (n. toracicus longus) ni posle 4-5 meseci primene elektrostimulacija i drugih dodatnih procedura fizikalne terapije. Ovako rano preduzeta operacija sprečava nastanak pomenutih komplikacija i značajno skraćuje vreme lečenja. Ukoliko bi eventualno posle preduzete operacije i došlo do regeneracije nerva (što je samo pretpostavka), funkcija m. serratus anteriora ne bi bila ometena, jer ova tehnika omogućuje lateralno pomeranje lopatice, odnosno njenu rotaciju.

Zaključak

     Preporučujem ovu tehniku kod slučajeva sa izolovanom paralizom m.serratus anteriora kada elektromiografska ispitivanja posle 4-5 meseci od nastanka paralize i dalje ne pokazuju nikakve znake regeneracije nerva (n. thoracicus longus).

       Uspostavljen normalan skapulo-torakalni ritam posle samo par meseci od nastanka paralize sprečava nastanak komplikacija (insercione tendinopatije i kontrakturu glenohumeralnog zgloba).       

     Ova tehnika omogućuje rotaciju skapule te stoga i moguću kompletnu restituciju funkcije ramena.

Literatura

1. Ferry A. Results of treatment of anterior serratus paralysis. In Surgery of the shoulder. Post M. Ed. 325-329. Mosby Year Book, New York 1990.
2. Ferry A., Sommelet J. La paalysis du grand dentele. Resultats de traitement de 12 cas dont 9 operes et revue generale de la literature. Rev. Chir. Orthop., 1987; 73:277-288
3. Vastamaki M. Pectoralis minor transposition in serratus anterior paralysis. In Surgery of the shoulder. Bateman J.E. Ed. 252-254. CV Mosby Company, New York, 1984.
4. Chaves J.P. Pectoralis minor transplant for paralysis of the serratus anterior. J.Bone Joint Surg., 1951; 33-B(2): 228-230.
5. Copeland S.A., Howard A.C. Thoracoscapular fusion for facioscapulo-humral dystrophy. J. bone Joint Surg., 1978; 60-B(4): 547-551.
6. Dickson F.D. Fascial transplants in parlytic and other condititons. J.Bone Joint Surg., 1937; 19(5): 405-412.
7. Durman D.C. An operation for the paralysis of the serratus anterior. J.Bone Joint Surg., 1945: 27(4): 380-382.
8. Tubby A.S. A case illustrating the operative treatment of paralyisis of the serratus magnus muscle by muscle grafting. Br. Med. J., 1904; 3:1159-60.
9. Post M. The Shoulder. Lea and Fabiger, Philadelphia, 1978.
10. Rapp I.H. Serratus anterior paralysis treated by transplantation of the pectoralis minor. J. Bone Joint Surg., 1954; 36-A: 852-854.
11. Sakurai M. Zhoracic scapulopexy for restoration of arm elevation in facioscapulohumeral type muscular dystrophy. In Surgery of the Shoulder. Bateman J.E. Ed. 255-258. Decker and Mosby Company, New York, 1984.
12. Spira E. The treatment of dropped shoulder. A new operative technique. J.Bone Joint Surg., 1948; 30-A: 229-233.
13. Whitman A. Congenital elevation of the scapula and paralysis of serratus magnus muscle. JAMA, 1932; 99: 1332-34