Zadnje izčašenje ramena sa velikim defektom na glavi humerusa
Originalna hirurška tehnika: dr Vladimir Vukov
Zadnja iščašenja ramena su mnogo redja nego prednja. Nastaju u oko 2,5% svih iščašenja zglobova na telu. Posebno komplikovan tip zadnjeg iščašenja nastaje kada pod udarom električne struje ili prilikom epileptičkog napada glava humerusa, povučena snažnom muskulaturom put nazad, delimično izadje iz zgloba i nasedne na zadnju ivicu čašice na lopatici (zadnja ivica glenoida). Tom prilikom se glava humerusa ošteti zbog snažnih kontrakcija mišića, odnosno nastaje tzv. anteromedijalni defekt. Defekt je obično velik i zahvata od 30% – 40% zglobne površine humeralne glave (vidi slike ipod).
aksilarni snimci
Defekt na glavi humerusa je “nasadjen” na zadnju ivicu glenoida te je ortopedska repozicija nemaoguća. Ovakvo stanje se opisuje kao „zaključano rame”.
Kod “zaključanog ramena” pokreti u samom zglobu su neizvodljivi. Ruka se samo delimično podiže zahvaljujući pokretima lopatice. Ortopedska repozicija zadnjeg iščašenja ramena, sa ovakvim defektom, je nemoguća, čak i ako se dijagnostikuje.
Veoma često se ova povreda previdi, jer je neophodno značajno iskusto u čitanju ovakvog rentgenskog snimka. Često, ova povreda nastaje u sklopu politraume (povrede i drugih regiona tela) pa je pažnja usmerena na ozbiljnije povrede tako da se povreda ramena često previdi. Otkrije se obično tek tokom fizikalnog tretmana kad govorimo o hroničnom ili zastarelom zadnjem iščašenju remena. Zato je pregled ortopeda izuzetno važan, a ne samo gledanje snimaka. Pregledom se lako palpira luksirana glava pozadi ramena i uočava nemogućnost pomeranja samog ramenog zgloba.
Radiografije četiri različita slučaja zadnjih luksacija ramena. Veličina Defekta na humeralnoj glavi je bila različita – od 25% do 40% zglobne površine glave, što je dijagnostikovano aksilarnim snimcima.
Lečenje je isključivo hirurško. Opisane su različite hirurške tehnike. Tehnika kojom se glava humerusa fiksira transakromijalno Kirschnerovim iglama (Wilson and Mc Keever 1949), tehnika transpozicije m. subscapularisa u defekt na glavi humerusa (McLaughlin 1952), zadnji koštani blok (Roberts and Wickstrom 1971). Ove tehnike mogu da daju dobre rezultate kod hroničnih zadnjih dislokacija ramena, i to ukoliko defekt na glavi humerusa nije velik. Kod većih defekata, preko 25% površine glave, javlja se veliki procenat ponovnih iščašenja (redislokacija).
1985 godine objavio sam originalnu hiruršku tehniku za rešavanje zadnjeg iščašenja ramena sa velikim anteromedijalnim defektom na glavi humerusa:
Vukov V. Posterior dislocation of shoulder with a large anteromedial defect of the humerus. International Orthopedics 1985; 9: 37- 40
Ovom tehnikom, koja podrazumeva osteotomiju humerusa u nivou hirurškog vrata i rotiranje glave za 20-25 stepeni put napred, radi smanjenja fiziološke retroverzije, sprečavamo da defekt na glavi humerusa dopre do zadnje ivice glenoida pri postavljanju ruke na trbuh i prouzrokuje zadnju luksaciju zgloba.
U toku operacije ruka se postavlja na abdomen a glava humerusa rotira put spolja za 20-25 stepeni, odnosno tako da ivica defekta zadrži na liniji koja razdvaja srednju i zadnju trećinu glenoida.
Mesto osteomije se fiksira “T” pločom i zavrtnjima, koji se uklanjaju posle 8-10 meseci.
Odnosno, smanjena retroverzija glave humerusa osigurava da defekt na glavi bude uvek ispred zadnje ivice glenoida tokom normalnih pokreta. Ovakva pozicija glave humerusa dozvoljava zadovoljavajući obim pokreta u svim pravcima bez mogućnosti redislokacije zgloba.
Primena ove tehnike kod zadnje luksacije zgloba ramena sa velikim anteromedijalnim defektom na glavi humerusa isključuje potrebu ugradnje parcijalne proteze ramena (hemiartroplastiku) što je posebno značajno za mladje pacijenate.
Postoperativna imobilizacija trouglom maramom traje mesec dana, koliko je potrebno za zarastanje mesta osteotomije. Fizikalna terapija počinje 5-7 dana posle operacije, a njeno trajanje je mesec dana, posle čega pacijent izvodi sam naučene vežbe kod kuće. Kontrole su na mesec dana da bi se pratio napredak u pokretima i obično traju do 6 meseci od operacije, kada se dobija maksimalno moguć funkcionalni oporavak.
Potvrda o kvalitetu moje hirurške tehnike kod zadnje dislokacije ramena sa velikim anteromedijalnim defektom dolazi iz Mayday Hospitaal, Croydon, GB. 1990 godine.
M. J. LeF. Porteus i A. J. Miller izneli su svoja iskustva na dva slučaja previdjene zadnje dislokacije ramena sa velikim anteromedijalnim defektom na glavi humerusa, koristeći moju objavljenu tehniku.Oni su svoja zapažanja objavili 1990. u časopisu The Journal of Bone and Joint Surgery, pod naslovom: HUMERAL ROTATION OSTEOTOMY FOR CHRONIC POSTERIOR DISLOCATION OF THE SHOULDER.
